AYUDANDO A COMPRENDER SUS TÉRMINOS DE TRATAMIENTO MÉDICO Y NAVEGAR LOS BENEFICIOS DEL SEGURO
Colonoscopia: ¿Detección o Diagnóstico?
Su médico lo ha derivado a GastroIntestinal Healthcare (GIH) para una colonoscopia de detección, pero puede haber un malentendido con la palabra "detección". Antes de su procedimiento, nuestro médico que realiza la colonoscopia determinará qué categoría de colonoscopia tendrá. Con esta información importante, nos pondremos en contacto con su compañía de seguros y averiguaremos cuál será su responsabilidad financiera estimada de acuerdo con la cobertura de su póliza específica.
Categorías de colonoscopia:
Diagnóstico de detección de colonoscopia preventiva: El paciente no tiene síntomas gastrointestinales ni pasados ni presentes. Tiene 45 años o más, no tiene antecedentes personales o familiares de enfermedad GI, pólipos en el colon y/o cáncer colorrectal. El paciente no ha sido sometido a una colonoscopia en los últimos 10 años.
Vigilancia / Colonoscopia de detección de alto riesgo: El paciente no tiene síntomas gastrointestinales ni pasados ni presentes. El paciente tiene antecedentes personales o familiares de enfermedad GI, pólipos de colon y/o cáncer colorrectal. Los pacientes en esta categoría deben someterse a una colonoscopia de vigilancia a intervalos más cortos, generalmente cada 2 a 5 años.
Colonoscopia diagnóstica / terapéutica: El paciente tiene síntomas gastrointestinales pasados y / o presentes, pólipos, enfermedad gastrointestinal, anemia por deficiencia de hierro y / o cualquier otra prueba anormal.
Preguntas comunes:
¿Puede el médico cambiar, agregar o eliminar mi diagnóstico para que se me considere elegible para la evaluación del colon? ¡NO! El encuentro con el paciente se documenta como un registro médico a partir de la información que usted ha proporcionado, así como lo que se obtiene al tomar su historial y evaluación previos al procedimiento. Es un documento legal vinculante que no se puede cambiar para facilitar una mejor cobertura de seguro. Los pacientes deben comprender que la documentación estricta del gobierno y de la compañía de seguros y las pautas de codificación evitan que un médico altere un gráfico o archivo con el único propósito de determinar la cobertura. Esto se considera fraude de seguros y está penado por la ley con multas y/o tiempo en la cárcel.
¿Qué pasa si mi compañía de seguros me dice que el médico puede cambiar, agregar o eliminar un procedimiento o código de diagnóstico? Esto sucede mucho. A menudo, el representante de la compañía de seguros le dirá al paciente que "si el médico hubiera codificado esto como una prueba de detección, se habría pagado de manera diferente". Sin embargo, un mayor interrogatorio del representante revelará que el diagnóstico de "detección" solo se puede cambiar si se aplica al paciente. Recuerde que muchas compañías de seguros solo consideran a un paciente mayor de 45 años, sin antecedentes personales o familiares, así como sin síntomas gastrointestinales pasados o presentes, como un “cribado –V76.51”.
Si recibe esta información, documente la fecha, el nombre y el número de teléfono del representante de seguros. A continuación, póngase en contacto con nuestro departamento de facturación, que realizará una auditoría de la facturación e investigará la información facilitada. A menudo, el resultado hace que la compañía de seguros devuelva la llamada al paciente y le explique que el representante de servicios para miembros nunca debe sugerir a los médicos que cambien la facturación de sus procedimientos para obtener una mejor cobertura de beneficios.
Cuando mi compañía de seguros dice que estoy cubierto al 100%, ¿significa esto que personalmente no tendré nada que pagar? A veces tendrá que pagar algo, dependiendo de su póliza y beneficios particulares. Es posible que aún tenga una cantidad deducible y/o copago/coseguro después de que la compañía de seguros haya pagado al médico. En ese caso, el procedimiento puede estar cubierto al 100%, después de que cumpla con su coseguro/copagos y se aplique el deducible.
